Download Berita Acara Penyerahan Blangko Ijazah PDF

TitleBerita Acara Penyerahan Blangko Ijazah
File Size119.4 KB
Total Pages2
Table of Contents
                            PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
	UPT DINAS PENDIDIKAN
		KECAMATAN NGAMBON
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
	UPT DINAS PENDIDIKAN
		KECAMATAN NGAMBON
                        
Document Text Contents
Page 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN

UPT DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN NGAMBON

Alamat Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro 62167

BERITA ACARA
PENYERAHAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD)

TAHUN PELAJARAN 2011/2012
Nomor : 421/ …… /412.40.25/2012

Pada hari ini …………… Tanggal …………..…..……… bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Belas
bertempat di UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Ngambon telah dilakukan serah terima dokumen
Blangko Ijazah SD/MI oleh :

1. Nama : Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP : 19630511 198504 1 005
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kec. Ngambon
Alamat Kantor : Jl. Diponegoro No. 431 Ngambon – Bojonegoro
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA :

2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dokumen Blangko Ijazah Sekolah
Dasar (SD) Tahun Pelajaran 2011/2012 dengan rincian sebagai berikut :

NO JENIS DOKUMEN Jumlah Satuan
BLANGKO IJAZAH

No. Awal DN-05Dd No. Akhir DN-05Dd

1.
Blangko Ijazah SD
Tahun Pelajaran
2011/2012

……….. Lembar …………………….. ……………………..

PIHAK KEDUA menerima dokumen-dokumen tersebut dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian Berita Acara Penyerahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Pihak Pertama
Yang Menyerahkan,

Drs. H. PURWIYANTO, M.Pd
NIP. 19630511 198504 1 005

Pihak Kedua
Yang Menerima,

………………………………….
NIP.

SAKSI-SAKSI
SAKSI I,

Drs. MASRUHIN
NIP. 19630630 198504 1 004

SAKSI II,

………………………………..……..
NIP.

Similer Documents