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TagsHuman Anatomy Coronary Circulation Heart Electrocardiography Organ (Anatomy)
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A nuestros padres.

Dirección AMIR

ISBN DE LA OBRA
ISBN-13: 978-84-611-2176-2

CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (3ª edición)
ISBN-13: 978-84-611-7436-2

DEPÓSITO LEGAL
M-40451-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)
www.academiamir.com
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pietario de los derechos de autor.

Page 46

Oclusión arterial crónica
Al existir isquemia crónica, la clínica es progresiva y da tiempo
a que se establezcan mecanismos de compensación.

Etiología
La causa más frecuente es la arteriosclerosis, siendo los fac-
tores de riesgo la edad, el sexo masculino, la HTA, el tabaco, la
diabetes, la dislipemia, etc.

Clínica
- Claudicación intermitente es el síntoma más frecuente.
Consiste en dolor y entumecimiento con el ejercicio, que des-
aparece con el reposo, debido a la existencia de un flujo arte-
rial comprometido en los músculos cuando aumenta la
demanda con el ejercicio. Es característico que el dolor apa-
rezca siempre tras recorrer una distancia determinada. La
aparición de dolor en reposo que alivia al colocar el miembro
en declive implica obstrucción importante.
- Otros signos de disminución de flujo a esos territorios es la
mayor dificultad para la cicatrización de las heridas y una
mayor facilidad para las infecciones en esas zonas.

Dependiendo del nivel en el que esté la obstrucción arterial, la
clínica se produce en los grupos musculares distales a ella,
estando presentes los pulsos proximales a la obstrucción:

- Obstrucción ilíaca bilateral o aortoilíaca (síndrome de
Leriche): clínica de claudicación intermitente distal a la obs-
trucción (glúteos, muslos y pantorrilla) y de impotencia en
mayor o menor grado, por déficit de flujo a cuerpos caverno-
sos. Aparece generalmente en varones jóvenes (40-45 años),
siendo la causa más frecuente de claudicación intermitente
en ese grupo de edad.
- Obstrucción ilíaca: clínica de claudicación en los muslos.
- Obstrucción femoropoplítea: es la localización más frecuen-
te, generalmente en la arteria femoral superficial (MIR 00,
259) a nivel del canal de Hunter. Los síntomas de claudicación
intermitente afectan a las pantorrillas.
- Obstrucción distal a la arteria poplítea: típica de diabéticos,
ancianos y tromboangeítis obliterante; la clínica es a nivel del
pie por lo que, al ser tan distal, las posibilidades de trata-
miento quirúrgico son menores, de ahí su mal pronóstico.
- Obstrucción de troncos supraórticos: carótidas y subclavias,
que pueden producir clínica de accidente cerbrovascular.

Diagnóstico
- Clínica de claudicación intermitente.
- Exploración física:

• Exploración de los pulsos: deben explorarse los pulsos en
todos los lugares en que sean accesibles. Para explorar la
integridad de la arteria cubital, se utiliza la maniobra de

Allen (en condiciones normales, al presionar con la mano la
arteria radial, el flujo distal disminuye transitoriamente apre-
ciando coloración sonrosada de la piel, si la arteria cubital
y los arcos palmares están permeables; en caso contrario,
aparece intensa palidez que no desaparece hasta que no
cede la presión sobre la arteria radial).
• Cambios en la medición de tensión arterial entre dos
puntos de la extremidad mayores de 20 mmHg también
indican estenosis importante.
• La presencia de estenosis en arterias puede dar lugar a la
auscultación de soplos a ese nivel.
• Cambios en la coloración cutánea y disminución en el
tiempo de llenado venoso de una extremidad (en ausen-
cia de insuficiencia venosa) mayor de 15 seg indica com-
promiso del flujo arterial. Si existe compromiso de la irriga-
ción, al levantar la pierna, aparece palidez cutánea y al
ponerla en posición declive aparecerá una hiperemia reacti-
va. Al colocar al paciente con las piernas colgando, en con-
diciones normales las venas del dorso del pie se rellenan en
10 segundos; si tardan más de 15 segundos, implica com-
promiso del flujo arterial.
• Cuando la isquemia es severa y prolongada aparecen
cambios tróficos distales a la obstrucción: úlceras, altera-
ciones ungueales, etc. progresando hacia la gangrena, que
se origina por una oclusión arterial crónica, se denomina
"seca" (momificación).

La gravedad de la clínica se clasifica según la clasificación clíni-
ca de Fontaine.

Pruebas complementarias
- Ecografía-doppler: visualización de los vasos y de la velo-
cidad del flujo por doppler. Es un método fiable e incruento
que demuestra una velocidad de flujo aumentada por encima
de la obstrucción.
- Índice tobillo/brazo (ITB): en condiciones normales, las
presiones en brazo y pierna son similares (ITB igual o mayor a
1). Si está entre 1 y 0,4, indica isquemia y si es menor de 0,4,
indica isquemia grave.
- Angiografía mediante RNM: en troncos supraórticos ya
es muy utilizada y fiable. Es probable que a corto plazo se uti-
lice más de rutina y pueda ser la técnica de elección en todos
los casos.
- Arteriografía: es la prueba más específica pero es cruenta.
Se utiliza sobre todo para planificar la intervención quirúrgica.

Diagnóstico diferencial
- Es importante diferenciar el dolor isquémico del dolor neu-
rógeno que se produce en la estenosis de canal lumbar (pseu-
doclaudicación): en ella el dolor aparece en postura erecta,
porque disminuye la luz del canal lumbar. Es independiente
del ejercicio, no cede con el reposo y mejora al sentarse.
- Diferencia entre úlcera arterial y venosa: las úlceras arteria-
les son más distales (dedos o sobre prominencia ósea) y muy
dolorosas, mientras que las venosas son menos dolorosas y
más proximales (casi siempre por encima del maléolo).

46 ] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGÍA ARTERIAL [

Manual A Mir www.academiamir.com

Figura 8. Endarterectomía.

Tabla 3. Estadios clínicos de Fontaine.

Frialdad, palidez cutánea, parestesias,
alteración de uñas y vello, etc.

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

ESTADIO IV

IIa

IIb

Claudicación intermitente a más de 150 m
(no incapacitante)

Claudicación intermitente a menos de 150 m
(incapacitante)

Dolor en reposo

Lesiones tróficas (úlceras, gangrena)

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Tratamiento
- Prevención de factores de riesgo, siendo la abstención
del tabaco la medida más importante.
- Medidas higiénicas para evitar la infección, evitando ven-
das o calzado compresivo.
- Ergoterapia: recomendar andar hasta la aparición de la clí-
nica de claudicación deteniéndose en ese momento, con el
fin de estimular la circulación colateral.
- Fármacos:

• Evitar los vasodilatadores directos porque producen fenó-
meno de robo (disminuye el flujo en la arteria enferma
aumentándolo en las sanas).
• Pentoxifilina: disminuye la viscosidad y aumenta la flexibi-
lidad de los hematíes favoreciendo la microcirculación,
aumentando el tiempo de marcha antes de que aparezca la
clínica. Es el único fármaco con base científica (MIR 97F, 55).
• Antiagregación: reduce los eventos cardiovasculares (que
son la causa más frecuente de mortalidad).
• Anticoagulación: en oclusiones agudas y en casos de
especial trombogenicidad.
• Otros fármacos en estudio:

- Cilostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa, aumenta los
niveles de AMPc produciendo vasodilatación y antiagrega-
ción, siendo más eficaz que la pentoxifilina en mejorar la
capacidad de marcha. No se conoce su efecto sobre la
insuficiencia cardíaca, aunque otros de la misma clase han
mostrado efecto perjudicial en IC.

- Fármacos pro-angiogénesis: VEGF (vascular endotelial
growth factor) y BFGF (basic fibroblast growth factor): en
fase de investigación
- L-arginina: precursor del óxido nítrico, vasodilatador.

- Cirugía o intervencionismo percutáneo: cuando existen
síntomas graves o es resistente al tratamiento médico (esta-
dios IIB, III y IV de Fontaine).

• Angioplastia percutánea con/sin stent: mediante inflado
de un balón que se hace llegar a la obstrucción vía percutá-
nea. Indicada en: lesiones focales, menores a 5 cm, en arte-
rias al menos de mediano calibre, especialmente en arteria
ilíaca (eficacia del 90% con stent). Si existe estenosis resi-
dual o disección se puede repetir colocando un/otro stent,
pero si al realizar la angioplastia se produce trombosis, se
debe realizar cirugía.
• Cirugía: siempre hay que realizar arteriografía previa. Está
indicada si las lesiones son largas o irregulares o hay mal
lecho distal (ya que aquí la angioplastia no solucionará el
problema).

- Tromboendarterectomía: cirugía de reparación de la arte-
ria extrayendo trombos oclusivos de la placa de ateroma.
Tiene indicaciones similares a la angioplastia, siendo espe-
cialmente útil en estenosis segmentarias cortas, sobre todo
en carótida.
- Cirugía de by-pass: consiste en soslayar la obstrucción
debida a la placa de ateroma, generalmente mediante la
colocación de un injerto de dacron.

• Si la lesión se localiza en aorta abdominal infrarrenal o
en la arteria ilíaca externa, se colocará un bypass aorto-
femoral o aorto-ilíaco.
• Si la lesión es bilateral: injerto en Y en ambas ilíacas.
• Si las lesiones son proximales (por encima del canal de
Hunter), se realiza generalmente con prótesis de dacron
• Si las lesiones son distales, (por debajo de la rodilla,
femoropoplítea) se prefiere el injerto venoso, general-
mente de safena (MIR).
• Si el paciente presenta alto riesgo quirúrgico (enferme-
dad concomitante grave, edad muy avanzada o escasa
esperanza de vida) o las técnicas habituales tienen difi-
cultades se realizan injertos extraanatómicos, axilo-bife-
moral (si la oclusión es bilateral) o femorofemoral (MIR
99F, 65), vía subcutánea sin necesidad de entrar en nin-
guna cavidad (torácica ni abdominal).

- Simpatectomía lumbar: al resecar este sistema se produ-
ce vasodilatación; aporta escasos beneficios y está prácti-
camente reservada sólo a aquellos pacientes con clínica
importante (dolor en reposo) en los que no se puede rea-

47] ENFERMEDADES DE LA AORTA Y PATOLOGÍA ARTERIAL [

C a r d i o l o g í a y C i r u g í a C a r d i o v a s c u l a r

Figura 9. Diagnóstico diferencial de los trastornos tróficos debidos a isquemia
arterial crónica, aguda o insuficiencia venosa. De arriba a abajo, gangrena
seca, gangrena húmeda y úlcera venosa.

- Palidez
- Frialdad
- Alteración de uñas y vello

Claudicación intermitente
>150 m (no incapacitante)

Claudicación intermitente
<150 m (incapacitante)

Dolor en reposo

Lesiones tróficas
(úlceras, gangrena)

Tratamiento médico
Medidas higiénicas

Vena safena autóloga
(lesiones distales)

Injerto de Dacron
(lesiones proximales)

Angiografía

Estenosis focal,
segmentaria

Estenosis
extensa, difusa

Alto riesgo
quirúrgico

Bajo riesgo
quirúrgico

Endarterec-
tomía

Angioplastia
+/- stent

Bypass
extraanatómico

Bypass
anatómico

I

II
A

II
B

III

IV

Figura 10. Algoritmo terapéutico de la oclusión arterial crónica.

Estadio de Fontaine

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