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Rehabilitación cardíaca.
Historia. Indicaciones.

Protocolos

J. M.a Maroto y C. Prados

SÍNTESIS CONCEPTUAL

• Los Programas de Rehabilitación Cardíaca (PRC), aconsejados por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en la década de 1960, tenían como objetivo fundamental conseguir que el enfermo cardiópata se reincorporara
de la forma más completa posible a la sociedad.

• En estos sistemas terapéuticos multifactoriales están implicados distintos profesionales tales como: cardiólogos,
psicólogos, psiquiatras, médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas
ocupacionales, etc. La coordinación del grupo debe ser efectuada por un cardiólogo basada en la patología, el
alto riesgo de muchos de los pacientes tratados y la necesidad del seguimiento futuro del cardiópata.

• Pese a los efectos positivos en la calidad de vida de los pacientes, el descenso de su morbimortalidad y la in-
dudable rentabilidad coste-beneficio, el desarrollo de este tipo de programas es claramente insuficiente. Las
causas de este fenómeno son diversas, ya que dependen de los factores socioeconómicos del país; el porcentaje
de pacientes tratados es superior en el mundo occidental y, en gran medida, de los profesionales médicos.

• La rehabilitación cardíaca consiste en entrenamiento físico y en pautas de actuación psicológica. En los pa-
cientes con cardiopatía isquémica (CI), la etiología más frecuente en los países desarrollados, se complementa
con el control de los factores de riesgo de aterosclerosis.

• Los PRC se individualizan en función del paciente y, en muchos casos, están supeditados a las características
especiales de la cardiopatía a rehabilitar (insuficiencia cardíaca, existencia de marcapasos o desfibriladores,
trasplantados de corazón, ancianos, etc.).

C
A

P
ÍT

U
L

O1

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la prin-
cipal causa de muerte en los países industrializados, se acom-
pañan de una elevada incidencia de alteraciones físicas, psí-
quicas y de unos enormes gastos económicos.

Las ECV fueron la causa directa de más de 4 millones
de muertes en Europa en el año 2000; 1,9 millones en la
Unión Europea (UE), cifra que representa el 43% de todas
las muertes de cualquier edad en los varones y el 55% en las
mujeres.1 Las ECV han sido también la causa principal de
los ingresos hospitalarios, con una tasa media de 2.557 cada

100.000 habitantes en 2002. De estos, 695/100.000 han sido
causados por cardiopatía isquémica (CI) y 375/100.000 por
accidente vascular cerebral, pero más de la mitad se han
debido a otras formas de enfermedad cardíaca crónica. El
coste total estimado de las ECV en los países de la UE fue
168.757 millones de euros en el año 2003.2

En los Estados Unidos, en 2009, ha habido 652.091 falle-
cimientos por cardiopatías, 785.000 personas han sufrido un
primer ataque coronario, 470.000 han repetido un nuevo
episodio y se calculan en 195.000 los infartos silenciosos. El
número de afectados por estas enfermedades se sitúa alre-
dedor de 80 millones, de los cuales 16,8 millones son de etio-

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logía coronaria. La afectación psicológica es sumamente ele-
vada y los gastos ascienden a 503.200 millones de dólares,
324.100 por costes directos (hospitalizaciones, pruebas diag-
nósticas y terapéuticas, medicación, etc.) y 179.100 por indi-
rectos (disminución en la productividad).3

Los PRC, sistemas terapéuticos de actuación multifac-
torial, buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y
lograr la reincorporación más completa posible de éstos a
la sociedad. En los enfermos coronarios, los PRC intentan,
además, conseguir beneficios con respecto a la morbilidad
y retrasar la mortalidad.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA

El entrenamiento físico es una pauta fundamental, aun-
que no única, de los PRC y el principal responsable del lento
desarrollo de este tipo de tratamiento en los pacientes car-
diópatas. Ha existido, durante muchos años, una indudable
reticencia por parte de los profesionales a la hora de acon-
sejarlo a sus enfermos, por miedo a los posibles efectos secun-
darios. La actuación en el ámbito psicológico está perfecta-
mente admitida, y el control de los factores de riesgo,
absolutamente necesaria, en los cardiópatas isquémicos.

Podríamos reconocer diferentes etapas en la utilización
del ejercicio físico como terapia de las cardiopatías. Es muy
probable que fuera Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.),
médico griego que vivía en Roma, el primero en desarrollar
un programa de actividad física en las enfermedades vascu-
lares.4 Sus teorías se enfrentaban con la idea hipocrática, impe-
rante en la época, de que cualquier patología debía ser tratada
con reposo y drogas. Describió diversas pautas dietéticas, de
gimnasia y ejercicios de equitación, además de marchas y
carreras para ser utilizadas en diferentes enfermedades.

El doctor Cristóbal Méndez publicó en Jaén, en el año
1553, un libro sobre los efectos positivos y la necesidad de
realizar ejercicio físico para la salud.5

Siglos más tarde, Heberden, cuatro años después de des-
cribir de forma magistral el cuadro clínico de angina de
pecho, publica la historia de uno de sus enfermos con epi-
sodios típicos de isquemia miocárdica de esfuerzo. El
paciente fue remitido a su domicilio sin tratamiento, ya que
no se conocía. En una revisión efectuada a los seis meses
estaba asintomático, pese a haber continuado con su trabajo
de leñador en la campiña inglesa.6

William Stokes, de Dublín, en el año 1854, utilizó por
primera vez la deambulación precoz e ideó programas de
ejercicios físicos para los pacientes que habían sufrido un
episodio de infarto agudo de miocardio (IAM).7

La publicación, en el año 1863, del libro de John Hilton
Rest and Pain acaba con la idea de la utilización de la actividad
física como tratamiento de la cardiopatía isquémica. La
obra, muy difundida en todo el mundo, aconsejaba el reposo
prolongado en cama para todo tipo de enfermedades.8

La descripción clínica del infarto agudo de miocardio,
hecha por Eric J. B., en el año 1919, potencia el uso del seden-

tarismo con el fin de evitar posibles complicaciones como
aneurismas ventriculares, roturas cardíacas, reinfartos, arrit-
mias malignas y muerte súbita.9 Los estudios anatomopa-
tológicos de Mallory G. K. et al.10 demostrando que son
necesarias al menos seis semanas para que el tejido necrosado
se transforme en cicatriz firme, parecían confirmar la nece-
sidad de reposo, durante períodos prolongados de tiempo
en la convalecencia del infarto agudo.

Los trabajos de Jetter y White11 tuvieron asimismo gran
importancia, cuando encontraron una mayor incidencia de
rotura cardíaca en pacientes con IAM ingresados en manico-
mios, en comparación con la que aparecía en sujetos psíqui-
camente normales tratados en hospitales generales y que cum-
plían perfectamente las normas de reposo recomendadas.

A partir de estos estudios, durante la primera mitad del
siglo pasado, los pacientes con necrosis aguda miocárdica
permanecían en cama durante 6 u 8 semanas, en sillón
durante 6 meses y no se les permitía subir pequeños tramos
de escalera en, al menos, 1 año. La vuelta a una actividad
física y laboral normal era excepcional.

La etapa definitiva de las relaciones del ejercicio físico
con la cardiopatía isquémica se inicia en la década de 1940,
con los trabajos desarrollados por Levine y Lown en Bos-
ton.12 Estos autores preconizaban “el tratamiento en silla
para la trombosis coronaria”. La movilización al sillón se
iniciaba el primer día del episodio agudo, durante períodos
de 1 a 2 horas. Aunque no se compararon con un grupo de
control, los 81 pacientes inicialmente tratados por este
método no presentaron más complicaciones que las habi-
tuales con el tratamiento convencional. Consideraban que
la posición sentada aumentaba el volumen periférico, dis-
minuía el retorno venoso y, como consecuencia, el trabajo
cardíaco. También teorizaban sobre la posibilidad de que
se produjeran fenómenos tromboembólicos menores y com-
plicaciones respiratorias y describían una indudable mejoría
en la sensación subjetiva de bienestar, con más temprana
reanudación de las actividades diarias habituales.

También de carácter clínico fueron los trabajos de Morris
et al.13 quienes comprobaron una menor incidencia de enfer-
medad coronaria entre los cobradores, en comparación con
los conductores de los autobuses de Londres, los autores lo
atribuyeron al diferente grado de actividad física. Sin
embargo, ni éste ni otro estudio posterior efectuado en emplea-
dos de correos tenían en cuenta otros factores de riesgo.14

Dock,15 en el año 1944, hace hincapié en el excesivo
riesgo del reposo prolongado en cama, ya que aumentaba
las posibilidades de tromboembolismo, desmineralización
ósea, pérdida de fuerza muscular, trastornos gastrointesti-
nales y urológicos, así como inestabilidad vasomotora.

Sin embargo, son definitivos en este nuevo cambio de
pensamiento los trabajos experimentales de distintos autores
escandinavos, continuados posteriormente en todo el mundo,
que demostraban el efecto nocivo del reposo prolongado en
cama, y los cambios agudos y crónicos producidos por el
ejercicio físico en sujetos sanos sedentarios, en atletas y en
pacientes coronarios.

4 Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

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de óxido nítrico (ON) secundario al efecto cizallamiento,
tiene acción antiinflamatoria, incrementa la variabilidad del
RR, etc. Estos y otros muchos efectos inciden de forma muy
positiva en la calidad de vida (Tabla 1-3) y en el pronóstico
de los pacientes con cardiopatía aterosclerosa (Tabla 1-4).

Tres días a la semana alternos los enfermos acuden al
gimnasio para realizar ejercicios físicos controlados, consis-
tentes en: 1) tabla de fisioterapia (estiramientos, movimientos
de las distintas articulaciones, abdominales y ejercicios del tren
superior en que se incluyen algunos con pesas de 1 y 2 kg)
durante 15-20 minutos, y 2) entrenamiento sobre bicicleta
ergométrica o tapiz rodante, de duración e intensidad pro-
gresivamente creciente hasta llegar a 45-50 minutos, a las
pocas semanas.

Una prueba de esfuerzo, máxima o limitada por sín-
tomas, es obligatoria a la hora de planificar el entrena-
miento aeróbico sobre cicloergómetro o banda sin fin. No
suspendemos la medicación del alta, porque: 1) no inter-
fiere, de forma significativa, en los datos de isquemia pre-
coz; 2) obligaría a realizar 2 pruebas, ya que el entrena-
miento se hará con medicación, y 3) al 95% de nuestros
pacientes se les ha efectuado coronariografía y en su caso
revascularización percutánea primaria o cirugía de pontaje
aortocoronario.

El entrenamiento se efectúa a una intensidad del 75-
85% de la frecuencia cardíaca o de la carga alcanzada
(medida en mets o watts) en la prueba de esfuerzo, por
debajo de isquemia si existiera, y sin sobrepasar el umbral
anaeróbico si se realiza con consumo de oxígeno y/o de una
puntuación 12-14 de la escala de Borg.28

Durante las 2 primeras semanas, los pacientes se moni-
torizan electrocardiográficamente mediante telemetría. Se
mantiene durante más tiempo, o se reinician los controles,
en casos muy específicos (presencia de arritmias, desfibri-

lador automático implantable, marcapasos, clínica de dolor
precordial, etc.).

El entrenamiento dinámico se complementa con un
programa domiciliario de marchas o bicicleta, diario, con
intensidad y distancias crecientes, con duración media final
de 60 minutos por sesión (Tabla 1-5). Tras 10 minutos de
calentamiento se aconseja mantener la frecuencia cardíaca
de entrenamiento, y una puntuación de 12-14 en la escala
subjetiva de ejercicio de Borg.28

En las actividades diarias y en las laborales se suele efec-
tuar ejercicio isométrico y estático en proporciones variables
(ejercicio isodinámico). Aunque la tabla de fisioterapia des-
crita, realizada con pesas de 1-2 kg ayuda a la reanudación
de las mismas, en muchos pacientes puede ser necesario un
programa de ejercicios isométricos, con el fin de aumentar
la fuerza muscular.

Los ejercicios de resistencia de alta intensidad pueden
dar lugar a elevaciones bruscas y desmesuradas de la presión
arterial, con pocos cambios en la frecuencia cardíaca. Fue
la razón por la que se desaconsejaron en el entrenamiento
de pacientes con cardiopatía aterosclerosa, ante la posibi-
lidad de producir isquemia por aumento del doble producto;
insuficiencia cardíaca por incremento en la presión teledias-
tólica del ventrículo izquierdo, y arritmias como consecuen-
cia de lo citado anteriormente y por hiperactividad simpática.
Se añadía la dificultad en el control de la intensidad del ejer-
cicio, ya que los cambios cronotrópicos no estaban directa-
mente relacionados con los aumentos de carga.

Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos 9

Tabla 1-3. Efectos del entrenamiento físico sobre la calidad

de vida

Tabla 1-4. Efectos del entrenamiento físico sobre el pronóstico

Indirectos
1. Aumento de la capacidad física por modificaciones en:

a) Ámbito central: incremento o menor deterioro de la fun-
ción ventricular

b) Ámbito periférico:
• Mejoría en la función del endotelio arterial
• Aumento de la capilaridad muscular
• Incremento en:

– El tamaño y número de mitocondrias
– La capacidad oxidativa de O2
– Las crestas mitocondriales
– La diferencia arteriovenosa

2. Elevación del umbral de angina por descenso de la frecuen-
cia cardíaca y la presión arterial sistólica (en reposo y en es-
fuerzo submáximo)

3. Ámbito respiratorio: descenso de disnea, capacidad vital
aumentada, mejoría en la cinética diafragmática

4. Ámbito psicológico: descenso en estrés, depresión y ansiedad

• Aumento del HDLcolesterol
• Descenso de triglicéridos, LDLcolesterol y homocisteína
• Mejor control de la HTA leve-moderada
• Menor porcentaje de fumadores
• Mejor control de la diabetes
• Disminución del porcentaje de obesidad
• Descenso del patrón de conducta tipo A

• Ámbito trombogénico: descenso del fibrinógeno y agregabili-
dad plaquetaria, con aumento de la actividad fibrinolítica

• Ámbito miocárdico: aumento de capilaridad, mayor diámetro
de coronarias extramurales, aumento de la circulación cola-
teral, mejoría en aporte/demanda de O2, menor sensibilidad
de receptores beta

• Mejoría en la función ventricular
• Mejoría en la función endotelial
• Menores niveles de catecolaminas (reposo y ejercicio de ren-

dimiento medio)
• Disminución de la actividad del sistema renina-angiotensina
• Disminución de resistencias periféricas
• Mejor respuesta neurovegetativa al estrés
• Aumento en la variabilidad del RR
• Elevación del umbral de fibrilación ventricular

O2: Oxígeno.

HDL: high density lipoprotein; HTA: hipertensión arterial; LDL: low density lipo-
protein; O2: oxígeno; RR: .

Directos

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Estudios posteriores han demostrado que la respuesta
presora se relaciona con el porcentaje de la máxima con-
tracción voluntaria efectuada, y es menos influyente la masa
muscular involucrada en la contracción. Intensidades infe-
riores al 40-50% de una contracción máxima de un grupo
muscular, no provocan elevaciones desproporcionadas del
doble producto eléctrico y son similares al obtenido con ejer-
cicios dinámicos.

El entrenamiento de resistencia en nuestra unidad lo
realizan, de modo preferente, los pacientes cuya profesión
laboral requiere esfuerzos físicos significativos y cumplen
determinados criterios (Tabla 1-6). Se entrena en máquinas
de musculación, tras un estudio cuidadoso previo de la
potencia de cada grupo músculo-esquelético, con controles
y vigilancia muy estrictos, los ejercicios empiezan a las 3-4
semanas una vez iniciado el entrenamiento dinámico. Las
sesiones (20 minutos, 2-3 días a la semana) consisten en 2-3
series de 6-8 repeticiones, de cada grupo con una intensidad

del 30-50% de una contracción máxima. La intensidad del
entrenamiento se modifica en función de la respuesta.

Los efectos positivos del entrenamiento isométrico, en
relación al dinámico, son: 1) similares en el control de las
cifras de glucemia, sensibilidad a la insulina, a nivel lipídico,
en el mantenimiento de la densidad mineral ósea y en el
descenso de las cifras de presión arterial diastólica; 2) supe-
riores en el aumento de la fuerza muscular y en el meta-
bolismo basal, y 3) inferiores en el incremento en la capa-
cidad física, en el efecto vagotónico (frecuencia cardíaca
basal y de ejercicio submáximo), en el control de la presión
arterial sistólica y en el descenso del porcentaje de grasa
corporal.29

El entrenamiento realizado en los porcentajes descritos
(30-50%) de un esfuerzo máximo ha demostrado disminuir
a la mitad el producto para una misma carga de trabajo, y
se consigue una importante economía en el consumo mio-
cárdico de oxígeno, con disminución de isquemia y mejoría
en la clínica de angina.30

Actuación psicológica

La incidencia de trastornos emocionales tras un IAM
es muy frecuente. La actuación efectuada, lo más temprana
posible, mejorará la calidad de vida del paciente, muy dete-
riorada tras sufrir un episodio agudo de insuficiencia coro-
naria y caracterizada por fenómenos progresivos de miedo
a la muerte, ansiedad, depresión y sensación subjetiva de
no tener futuro. En algunas ocasiones aparecen reacciones
psicológicas de negación que, cuando son exageradas, pue-
den ser peligrosas.

Los fenómenos depresivos, el estrés, la ausencia de apoyo
social y el patrón de conducta tipo A, sobre todo algunas
facetas de este trastorno como la hostilidad, han sido con-
siderados factores de riesgo de la cardiopatía isquémica31 y,
en ocasiones, desencadenantes de muerte súbita por eleva-
ción del tono simpático que favorecería la aparición de arrit-
mias ventriculares letales en un miocardio isquémico.32

Los Programas de Rehabilitación Cardíaca con actua-
ciones en el ámbito psicológico han demostrado tener una
menor incidencia de estos trastornos (depresión, ansiedad
y altos niveles de hostilidad), con aumento en la calidad de
vida y disminución de isquemia por mejoría en la disfunción
endotelial.33

Estudios actuales han confirmado los efectos positivos
sobre estas anomalías psicológicas con los PRC. Los resultados
son mejores cuando el entrenamiento físico se realiza a alto
rendimiento y se acompaña de sesiones de manejo del estrés.34

El metaanálisis efectuado por Dusseldorp E,35 en el año
1999, incluye 37 estudios, y concluía que la actuación psi-
coeducacional dentro de los PRC daba lugar a un descenso
del 34% en la mortalidad y del 29% en reinfartos con un
significativo efecto positivo (p < 0,025) sobre la presión arte-
rial, el sobrepeso, el control del tabaquismo, la práctica de
ejercicio y los hábitos sanos de alimentación.

10 Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

Tabla 1-5. Programa de marchas o sobre bicicleta

en el entorno domiciliario

Semana n.º 1 2 3 4 5 6 y siguientes
Distancia diaria (km) 1 2 3 4 5 6

Marchas

Bicicleta

Semana n.º 1 2 3 4 5 6 7 8 y siguientes
Distancia diaria (km) 3 4 5 6 8 10 15 20

Frecuencia cardíaca durante el ejercicio

1.er mes: .................. 2.º mes: ..................

Recomendaciones

• Evitar realizar el programa en las 3 horas que siguen a una
comida principal

• Descansar 30 minutos después de cada ejercicio
• En el programa de marchas, los primeros 15 días se caminará

por una superficie llana
• Si durante el ejercicio padeciera dolor:

– Parar
– Si persiste o es muy intenso, masticar un comprimido de

nitroglicerina
– Si desaparece, continuar más lentamente

km: kilómetro; n.°: número.

• Capacidad funcional superior a 6-7 MET
• Descenso del ST menor de 2 mm en el ECG basal
• Respuesta tensional normal con el esfuerzo
• Presión arterial en reposo inferior a 155/100
• Ausencia de arritmias no controladas
• Ausencia de enfermedades metabólicas no controladas

Tabla 1-6. Criterios que deben cumplir los pacientes

para realizar entrenamientos de resistencia

ECG: electrocardiograma; met: unidad metabólica.

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Es muy aconsejable que los cardiólogos responsables de
las Unidades de Rehabilitación Cardíaca estén en perfecta
relación con los de las Unidades de Arritmias, responsables
de la implantación y seguimiento de estos dispositivos.

Rehabilitación en pacientes
con trasplante cardíaco

La rehabilitación cardíaca ofrece importantes efectos
positivos en los pacientes trasplantados de corazón, facili-
tando la vuelta a una actividad sociolaboral normal.

El entrenamiento físico debe iniciarse en las semanas o
meses previos a la intervención con el fin de evitar el gran
deterioro que, a nivel muscular, produce el obligado seden-
tarismo y los ingresos repetidos por insuficiencia cardíaca.
El tratamiento psicológico en estas semanas facilita que el
paciente asuma el proceso.

En el posoperatorio, el entrenamiento y las actuaciones
estarán mediatizadas por distintas cuestiones.

La aparición de síntomas de rechazo alterará el pro-
grama, ya que obliga a ingresos y a la toma de medicación
que incidirá de forma negativa en el aspecto osteomuscular
o de vasculopatía.

En el corazón denervado, los síntomas de isquemia no
se manifestarán como angina sino como disnea de esfuerzo.

La aparición de esta última, en un paciente que estaba asin-
tomático durante las sesiones de entrenamiento, hará pensar
en el rechazo o en coronariopatía temprana.

La frecuencia cardíaca basal suele ser más alta de lo
habitual, 90-110 lpm en reposo, como consecuencia de la
falta de actividad vagal. El aumento fisiológico de la fre-
cuencia cardíaca con el ejercicio sigue diferentes patrones
ya que está mediado por la cantidad de catecolaminas cir-
culantes. Existe una demora de varios minutos en incre-
mentarse tras el inicio del ejercicio, y puede seguir aumen-
tando al finalizarlo. La planificación del entrenamiento
aconsejará períodos de “calentamiento y enfriamiento” más
largos y a la utilización del umbral anaeróbico o de la escala
de Borg a la hora de calcular la intensidad del entrena-
miento, que debe incluir ejercicios de resistencia.

La hipertensión arterial es frecuente, la sistólica suele
elevarse de forma desproporcionada durante el entrena-
miento. En muchas ocasiones es necesaria la medicación
para su control.

Al igual que ocurre en pacientes con insuficiencia car-
díaca crónica, existen cambios significativos en la muscula-
tura periférica que incluye a los músculos intercostales. Los
cambios histológicos se manifiestan por la transformación
de las fibras tipo I en II, con el consiguiente descenso en la
capacidad oxidativa.

Capítulo 1. Rehabilitación cardíaca. Historia. Indicaciones. Protocolos 15

Los Programas de Rehabilitación Cardíaca han demos-
trado mejorar la calidad de vida y el pronóstico de la enfer-
medad. El porcentaje de pacientes incluidos en rehabilitación,
en los países occidentales, es de alrededor del 20-30%, a pesar
de estar indicados como Clase I en las guías de las sociedades de
cardiología.

La actuación conjunta de los médicos de familia, los car-
diólogos responsables del enfermo y la Unidad de Rehabilita-

ción Cardíaca, una vez admitidas las recomendaciones de las
guías, facilitaría aumentar el número de pacientes tratados.

Las unidades, al desarrollar actuaciones multifactoriales,
están constituidas por distintos profesionales coordinados
por un cardiólogo. La figura de este último está perfectamente
justificada, dada la patología de que se trata y el que las car-
diopatías sean procesos crónicos que precisarán de un segui-
miento de por vida.

RESUMEN

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16 Sección I. Introducción a la rehabilitación cardíaca

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Rehabilitación Cardiovascular ©2011. Editorial Médica Panamericana

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